Direct naar hoofdmenu / zoekveld
/ Cultuur / Aanvraagformulier gratis vrijwilligersverzekering

Aanvraagformulier gratis vrijwilligersverzekering


Afbeelding 1


Gratis verzekering vrijwilligerswerk



Dit aanvraagformulier moet alleen ingevuld worden door organisaties die nog niet eerdereen gratis vrijwilligersverzekering kregen!

Wie al eerder een erkenningsnummerkreeg, ontvangt automatisch een nieuw contingent van 100 dagen

en kan zijn activiteiten online aangeven op de website van Belfius: www.Belfius-verzekeringen.be/vrijwilligerswerk.


Nieuwe organisaties/verenigingenmoeten dit aanvraagformulier, volledig ingevuld, ten laatste 10 werkdagenvóór de aanvang van de (eerste) activiteit aan het lokaal loket gratis verzekering vrijwilligerswerk in hun gemeente mailen (zie ook website).
Anders kan de aanvraagwegens laattijdigheid geweigerdworden!


aanvraagformulier:

2 O 1 5


Datum aanvraag: ……………….


Naam organisatie en gemeente waar de organisatie gevestigd is:

………………………………………………………………………………………………………


VZW O of Feitelijke vereniging O


Naam aanvrager (persoon):

Functie aanvrager in de organisatie:

Contactgegevens aanvrager:

  • Straat en huisnummer:

  • Postcode en gemeente:

  • Telefoon:

  • E-mail:

  • Website organisatie:


Korte omschrijving van het doel van uw organisatie of het soort activiteiten:

(Vb. wijkfeesten, vorming, jeugdwerk, wandelingen, natuurbehoud, zieken bezoeken, …)


Datum aanvang (eerste) activiteit (indien deze reeds bekend is):


Uw organisatie krijgt bij goedkeuring automatisch 100 gratis vrijwilligersdagen, te gebruiken in het kalenderjaar 2015.


Als u deze aanvraag indient, verklaart u zich automatisch akkoord met het reglement. Alle door de vrijwilligerorganisatie overgemaakte informatie moet juist en volledig zijn en beantwoorden aan de werkelijkheid, op straffe voor de organisatie om de erkenning te verliezen, de verzekeringsdekking geweigerd of de verzekeringsprestatie verminderd te zien.


De door u meegedeelde persoonsgegevens worden opgenomen in een geautomatiseerd bestand om de provinciale administratie toe te laten uw dossier te beheren. In geen geval zullen deze gegevens aan derden worden doorgegeven. Voor raadplegingen van eigen gegevens en eventuele verbetering ervan kunt u terecht op volgend adres: Provincie Limburg, Universiteitslaan 1, 3500 Hasselt.



Het onderstaande vak is voor de administratie bestemd

ADVIES Lokaal Loket


AANTAL DAGEN


ERKENNINGSNUMMER


STEMPEL




Zie ook www.limburg.be/vrijwilligers onder ‘Gratis verzekering voor vrijwilligers’